GABAPENTYNA kontra AMANTADYNA w leczeniu przewlekłego bólu.

Przewlekły ból zwykle nie spełnia funkcji polegającej uniknięciu uszkodzenia i jego progresji, ma on też szkodliwy wpływ na organizm. W powszechnej definicji takiego bólu podkreśla się brak jego udziału w zabezpieczaniu i leczeniu tkanek oraz o wiele dłuższy od standardowego gojenia czas trwania. Jest to także ból bez oczywistej wartości biologicznej. Oddziałuje on jednak znacząco na organizm, powodując chociażby immunosupresję, anoreksję, wzmożoną sensytyzację bolesnej okolicy, zmiany behawioralne. By uniknąć tych efektów, powinna zostać wdrożona odpowiednia terapia przeciwbólowa. Najczęstszą przyczyną takiego bólu u zwierząt będzie choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis) i nowotwory. Należy jednak pamiętać, że odczuwanie bólu jest spowodowane wieloma czynnikami, ból przy osteoarthritis będzie więc posiadał charakter zarówno zapalny, jak i neuropatyczny.

Ból wywołany procesem zapalnym

Ból ten jest częstą składową objawów bólowych, co świadczy o potencjalnym wskazaniu do stosowania leków przeciwzapalnych w terapii bólu przewlekłego. Zwykle jednak same leki z tej grupy nie wystarczają, z tego powodu iż nie są one w stanie kontrolować bólu pochodzącego z innych źródeł.

Ból neuropatyczny

Określa się go jako ból spowodowany przez schorzenie lub zmiany patologiczne, które prowadzą do uszkodzenia lub dysfunkcji systemu somatosensorycznego. Ból ten może osiągać wysoki stopień nasilenia i jest odczuwany w formie impulsów, opisywanych przez ludzi m. in. jako „kłujący ból” lub „uderzenia piorunów”. Poprzez patologie w obrębie ścieżki przewodzenia bólu, takie jak wzmożenie ośrodkowej czy obwodowej sensytyzacji, czy ektopowa aktywacja nocyceptorów, zdarza się, iż dochodzi do nieprawidłowego odbierania bodźców- hiperalgezji bądź allodynii. Pierwsze odczucie to nadmierna reakcja na łagodnie bolesny bodziec, natomiast druga - odczucie bólu przy bodźcu który w ogóle nie jest bolesny. Ból neuropatyczny może pojawiać się przy uszkodzeniu nerwów po operacji, po urazach, amputacjach, przy guzach lokalizujących się w obrębie obwodowego układu nerwowego, niektórych schorzeniach kręgosłupa, osteoarthritis i wielu innych. Często ból nie wynika już z pierwotnie powodującej go przyczyny, lecz ze zmian, które zaszły w ścieżce przewodzenia bólu.

 

Terapia bólu przewlekłego

Rozwój przewlekłego bólu jest nieprzewidywalny i niespójny, jego leczenie jest zależne od wielu składowych i musi zawsze być indywidualnie dostosowane do pacjenta. Do zapewnienia odpowiedniej kontroli bólu o stopniu umiarkowanym do silnego należy zastosować terapię multimodalną (stosując leki o różnym mechanizmie działania). Z coraz szerszej gamy analgetyków dostępnych w weterynaryjnej terapii bólu, w prezentowanym tekście skupimy się na dwóch z nich, gabapentynie i amantadynie.

 

Gabapentyna

Gabapentyna jest lekiem przeciwpadaczkowym, zarejestrowanym do terapii drgawek i bólu neuropatycznego u ludzi. Jest ona też stosowana powszechnie u zwierząt w obu tych celach. Substancja aktywna jest strukturalnie podobna do neurotransmitera GABA, co tłumaczy jej nazwę, ale nie mechanizm działania, który nie jest do końca poznany. Przypuszcza się, że jej głównym mechanizmem jest blokada presynaptycznych kanałów wapniowych, a w konsekwencji napływu wapnia i uwalniania neurotransmiterów pobudzających.

Wskazania

Skuteczna w leczeniu bólu o komponencie neuropatycznej, która nie jest kontrolowana przez leki przeciwbólowe z innych grup (NLPZ, opioidy). Może być stosowana jako element terapii multimodalnej, u pacjentów, u których występują zmiany neuropatyczne, a także w terapii bólu przewlekłego u pacjentów, u których nie można zastosować leków przeciwzapalnych.

Dawkowanie

Często unika się stosowania gabapentyny, gdyż powszechnie uważna jest ona za nieskuteczną bądź działającą z dużym opóźnieniem. Oba z tych stwierdzeń mogą być prawdziwe, lecz mogą wynikać z nieprawidłowej dawki lub za dużych odstępów między podawaniem kolejnych dawek. Standardowy protokół wskazywał podawanie 5mg/kg PO co 12 godzin, co u wielu pacjentów okaże się nieskuteczne. U każdego zwierzęcia należy poświęcić chwilę na dopasowanie dawki. Trzeba też zrozumieć farmakokinetykę leku. Po podaniu doustnym, gabapentyna wchłania się z przewodu pokarmowego z udziałem wysycajacego się systemu transportującego, a więc jej stężenie w osoczu nie wzrasta liniowo. W badaniach u ludzi, przy zwiększeniu dawki z 900 mg do 3600 mg/dzień biodostępność obniżyła się z 60% do 33%. Przypuszcza się, że to samo zjawisko występuje u zwierząt, może też być zależne od czasu podania leku w stosunku do spożycia pokarmu. Dawki notowane w badaniach wynosiły od 3 do 20mg/kg, czasem sięgając nawet do 50mg/kg w pojedynczych badaniach bez efektów niepożądanych. Niestety nadal brak dostatecznej ilości badań naukowych potwierdzających odpowiedni protokół.

Poza doborem dawki trzeba też zwrócić uwagę na częstotliwość podawania. Badania na temat farmakokinetyki u psów i kotów sugerują, że gabapentynę należy stosować co 6 lub 8 godzin, a nie co 12 godzin jak pierwotnie zalecano. W celu określenia dawki i częstotliwości niezbędna jest współpraca z właścicielem zwierzęcia. Lekka sedacja zauważona przez właściciela będzie wyznacznikiem do zmiany protokołu dawkowania, z kolei wyraźna poprawa nastroju zwierzęcia, czy dłuższe spacery będą świadczyły o skuteczności terapii.

Głównym działaniem ubocznym (choć nie zawsze niepożądanym) wprowadzenia gabapentyny do terapii jest sedacja pacjenta. Jest to działanie zależne od dawki i zwykle znika przy jej obniżeniu. Przy powolnym powrocie do wyższej dawki często już się nie pojawia. Możliwa jest także obecność zależnej od dawki ataksji i osłabienia, szczególnie u pacjentów starszych, z osłabioną funkcją układu mięśniowego. U pacjentów z chorobą wątroby i nerek zaleca się stosowanie niższych dawek początkowych ze względu na nie do końca poznany metabolizm leku.

 

Amantadyna

Amantadyna to lek o wielu możliwych zastosowaniach, ze względu na wiele mechanizmów działania. Jest stosowana do leczenia zakażeń wirusem grypy typu A i choroby Parkinsona u ludzi. Mechanizm działania w terapii tych schorzeń jest różny, a działania przeciwbólowego jeszcze inny - amantadyna jest antagonistą receptorów NMDA w ośrodkowym układzie nerwowym, podobnie do ketaminy.

Wskazania

Ośrodkowa sensytyzacja często może być jedyną składową nawet silnego bólu, jest także przeważającą komponentą w rozwoju bólu neutopatycznego. Amantadyna powinna być rozważana jako składowa terapii u pacjentów, którzy odczuwają umiarkowany do silnego ból, oraz u pacjentów z pogarszającym się bólem pomimo zapewnionej przypuszczalnie adekwatnej analgezji z równoczesnym brakiem pogorszenia się stanu chorobowego.

Dawkowanie

Zasadniczo wkład amantadyny w znoszenie bólu to antyhiperalgezja a nie analgezja, dlatego też musi być ona stosowana jako część terapii multimodalnej w połączeniu z analgetykami, takimi jaki NLPZ, opioidy, czy wspominana wcześniej gabapentyna. Dawki u psów i kotów wahają się od 3 do 5mg/kg PO raz, lub (preferowane) 2 razy dziennie w równych odstępach czasu. Terapia obejmuje długi okres czasu - zaleca się minimum 21 dni, a u niektórych pacjentów może potrwać nawet całe życie. Nie notuje się żadnych interakcji z lekami, ani działań niepożądanych nawet po długotrwałym podawaniu. Wciąż jednak brak wystarczającej ilości badań naukowych na temat zastosowania amantadyny w medycynie weterynaryjnej.

 

            Pomimo braku odpowiedniej ilości badań naukowych dotyczących mechanizmu działania obu leków, jednoznacznie można uznać je za skuteczne w terapii bólu przewlekłego. Decyzja o zastosowaniu konkretnego z nich powinna być dostosowana do stanu pacjenta i progresji schorzenia. Przykładowo, jeżeli ból gwałtownie się nasila, ale stan zdrowia nie ulega pogorszeniu, amantadyna wydaje się być lepszym rozwiązaniem. Oba leki będą skuteczne w terapii osteoarthritis, można je też stosować razem jako część terapii multimodalnej. Należy poświęcić szczególną uwagę dostosowaniu dawki i częstotliwości podawania leku, by każdemu pacjentowi zapewnić odpowiednią opiekę przeciwbólową.

 

Źródło:

https://todaysveterinarypractice.com/gabapentin-and-amantadine-for-chronic-pain-is-your-dose-right/

 

Czytaj więcej:

Muir WW. Pain and stress. In: Gaynor JS and Muir WW, eds. Handbook of Veterinary Pain Management. 3rd ed. St Louis: Mosby; 2014:42-60.     

Adrian D, Papich M, Baynes R, Murrell J, et al. Chronic maladaptive pain in cats: a review of current and future drug treatment options. Vet J 2017;230:52-61.         

Jensen TS, Baron R, Haanpää M, et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011;152(10):2204-2205

Lorenz ND, Comerford EJ, Iff I. Long-term use of gabapentin for musculoskeletal disease and trauma in three cats. J Feline Med Surg 2013;15:507–512

Lascelles BD, Gaynor JS, Smith ES, et al. Amantadine in a multimodal analgesic regimen for alleviation of refractory osteoarthritis pain in dogs. J Vet Intern Med 2008;22(1):53-59